Anatomie de surface de la région glutéale et de la cuisse

En général, la peau de la région glutéale est assez épaisse, surtout chez l'homme ; en revanche, celle de la cuisse est relativement mince et lâchement unie au tissu sous-cutané. Une ligne réunissant les points culminants des crêtes iliaques passe par le disque intervertébral L4-L5 et constitue un repère utile dans la pratique d'une ponction lombaire, indiquant le milieu de la citerne lombaire. Le profond sillon interfessier commence sous l'apex du sacrum ; il peut s'étendre vers le haut jusqu'au niveau du 4e ou du 3e segment sacral. Le coccyx est palpable dans la partie supérieure du sillon interfessier. Les épines iliaques postéro-supérieures sont situées aux extrémités postérieures des crêtes iliaques et elles peuvent s'avérer difficiles à palper ; toutefois, leur position correspond toujours au centre de petites fossettes cutanées permanentes situées à 3.75 cm environ de la ligne médiane, souvent plus apparentes chez la femme que chez l'homme. Une ligne réunissant ces fossettes passe par le processus épineux de S2 et par le milieu des articulations sacro-iliaques ; elle correspond à la limite la plus basse du sac durai ou de la citerne lombaire, ainsi qu'à la bifurcation des artères iliaques communes.

Seuls deux muscles fessiers peuvent être observés. Le muscle grand fessier, qui recouvre la plupart des structures de la région glutéale, peut être palpé lorsqu'il se contracte chez un sujet qui se redresse après s'être penché. Le bord inférieur de ce gros muscle se trouve juste au-dessus du pli fessier qui renferme une quantité variable de graisse souscutanée. Le pli fessier s'efface lorsque la hanche est fléchie. Son volume se modifie dans certaines conditions anormales comme l'atrophie du muscle grand fessier. Le bord inférieur du muscle grand fessier correspond à une ligne imaginaire qui s'étend du coccyx à la tubérosité ischiatique. Une autre ligne partant de l'épine iliaque postéro-supérieure et aboutissant légèrement au-dessus du grand trochanter indique le bord supérieur de ce muscle.

Le sillon fessier, le pli cutané sous-jacent au pli fessier, marque la limite entre la fesse et la face postérieure de la cuisse. Lorsque la cuisse est en extension, la tubérosité ischiatique est recouverte par la partie inférieure du muscle grand fessier ; elle est cependant accessible à la palpation lorsque la cuisse est fléchie car dans ces conditions le muscle glisse vers le haut et la tubérosité devient sous-cutanée. On peut notamment la palper sur soi lorsqu'on se penche pour s'asseoir. La partie supérieure du muscle moyen fessier est accessible à la palpation entre le bord supérieur du muscle grand fessier et la crête iliaque. On peut notamment percevoir sa contraction lorsque tout le poids du corps est déporté sur le membre ipsilatéral (du même côté) en station unipodale.

Le grand trochanter est le relief osseux le plus latéral de la région glutéale ; il peut être palpé sur la face latérale de la hanche, surtout dans sa partie inférieure. Le grand trochanter est plus facilement palpable lorsqu'on place le membre inférieur en abduction passive pour relâcher les muscles moyen et petit fessiers. Le sommet du grand trochanter se trouve à peu près à une largeur de main du tubercule de la crête iliaque. Sa saillie s'accuse lorsqu'une luxation de la ► hanche provoque l'atrophie des muscles fessiers et le déplacement du grand trochanter. La ligne de Nelaton reliant l'épine iliaque antéro-supérieure à la tubérosité ischiatique, sur la face latérale de la hanche, passe au-dessus ou tout près du sommet du grand trochanter. Celui-ci peut être palpé au-dessus de cette ligne chez une personne souffrant d'une luxation de la hanche ou d'une fracture du col du fémur. Le petit trochanter se palpe avec difficulté par l'arrière lorsque la cuisse est en extension et en rotation médiale.

Le trajet du nerf sciatique (n. grand sciatique), la plus importante structure passant sous le muscle piriforme, correspond à une ligne qui commence en haut à mi-distance entre le grand trochanter et la tubérosité ischiatique, puis descend au milieu de la face postérieure de la cuisse. Le niveau de bifurcation du nerf sciatique en nerfs tibial (n. sciatique poplité interne) et fibulaire commun (n. sciatique poplité externe) est variable. Habituellement, il se situe dans le tiers inférieur de la cuisse, mais cette division peut aussi se produire lorsque le nerf sciatique franchit la grande ouverture ischiatique. Le nerf tibial suit la bissectrice de la fosse poplitée tandis que le nerf fibulaire commun longe le tendon du muscle biceps fémoral qui le recouvre. Le nerf sciatique se tend lorsque la cuisse est fléchie avec le genou tendu ; il se détend lorsqu'on étend la cuisse avec le genou fléchi.

Le groupe des muscles ischio-jambiers peut être palpé au niveau de son origine sur la tubérosité ischiatique et là où il descend le long des faces postérieure et latérale de la cuisse. Le tractus ilio-tibial (bandelette de Maissiat), la nappe fibro-tendineuse qui renforce latéralement le fascia lata, peut être observé sur la face latérale de la cuisse dans son trajet vers le condyle latéral (tubérosité externe) du tibia. On peut palper le tractus ilio-tibial à un travers de doigt en arrière du bord latéral de la rotule lorsque, en position assise, on soulève le membre inférieur préalablement étendu. On remarquera dans ces conditions que le tractus ilio-tibial est saillant et tendu lorsque le talon se soulève du sol et ensuite qu'il devient indistinct lorsqu'on l'abaisse. Les tendons des muscles ischio-jambiers peuvent être observés et palpés sur les bords de la fosse poplitée. Le tendon du biceps fémoral est situé latéralement. Du côté médial, le tendon le plus latéral perceptible lorsque le genou est fléchi contre résistance est le tendon du semi-membraneux. On peut facilement repérer ces tendons sur soi-même lorsque, assis sur une chaise, on pousse le talon sur le pied de la chaise ; on peut alors suivre latéralement le tendon du muscle biceps fémoral jusqu'à la tête de la fibula. Médialement, le tendon du semi-tendineux s'écarte de celui du semi-membraneux qui s'insère sur la partie supéro-médiale du tibia.

Chez les individus bien musclés, on peut observer la saillie de certains muscles antérieurs de la cuisse. Les plus saillants sont les muscles quadriceps et sartorius ; plus latéralement, on peut palper le tenseur du fascia lata ainsi que le tractus ilio-tibial sur lequel il s'insère. Trois des quatre chefs du muscle quadriceps fémoral sont visibles ou peuvent être devinés ; le quatrième (le vaste intermédiaire) est profond et masqué par les autres chefs, on ne peut pas le palper. Le muscle droit de la cuisse (droit antérieur) dessine un relief saillant lorsqu'un sujet assis soulève le membre inférieur. Les muscles vastes latéral et médial forment deux volumineuses saillies à proximité du genou. Le ligament patellaire (lig. rotulien) s'observe facilement, surtout chez les personnes maigres, sous la forme d'une bande épaisse tendue entre la rotule et la tubérosité tibiale (tubérosité antérieure du tibia). De chaque côté de ce ligament, on peut palper les corps adipeux infrapatellaires, deux amas de tissu lâche et graisseux.

Les muscles gracile (m. droit interne) et sartorius (m. couturier) dessinent une saillie bien marquée sur la face médiale de la partie inférieure de la cuisse ; une dépression les sépare du volumineux relief du muscle vaste médial. Dans la profondeur de cette dépression, on peut palper le gros tendon du muscle grand adducteur qui se dirige vers son insertion sur le tubercule de l'adducteur du condyle médial du fémur.

La mensuration des membres inférieurs permet de déceler un éventuel raccourcissement (par ex. à la suite d'une fracture du fémur). Pour ce faire, il convient bien entendu de comparer la longueur du membre affecté à celle du membre sain. Un véritable raccourcissement peut être décelé en comparant les distances qui séparent de chaque côté l'épine iliaque antéro-supérieure et l'apex de la malléole médiale. Pour savoir si le raccourcissement se situe au niveau de la cuisse, on évaluera la distance séparant de chaque côté le sommet de l'épine iliaque antéro-supérieure et le bord distal du condyle latéral du fémur. De petites différences de l'ordre de 1.25 cm se manifestant entre les longueurs totales des deux membres ne sont pas significatives.

Le trajet de l'artère fémorale correspond aux deux tiers proximaux d'une ligne unissant le milieu du ligament inguinal au tubercule de l'adducteur du fémur lorsque la cuisse est en flexion - abduction - rotation latérale. Le tiers proximal de cette ligne représente le trajet de l'artère dans le triangle fémoral (triangle de Scarpa) tandis que son tiers moyen représente son trajet dans le canal des adducteurs (canal de Hunter). L'origine de l'artère profonde de la cuisse (a. fémorale profonde) se situe à une distance approximative de 3.75 cm sous le ligament inguinal. La veine fémorale est :

• Au côté médial de l'artère fémorale, à la base du triangle fémoral (indiquée par le ligament inguinal).
• Derrière l'artère fémorale, au niveau de l'apex du triangle fémoral.
• Postéro-latérale par rapport à l'artère, dans le canal des adducteurs.

Situé à la face antéro-supérieure de la cuisse, le triangle fémoral (triangle de Scarpa) n'est pas nettement apparent chez tous les individus. Chez certaines personnes assises avec les jambes croisées, les saillies des muscles sartorius et long adducteur délimitent bien ce triangle. L'importance clinique de l'anatomie de surface du triangle fémoral est liée à son contenu. Les pulsations de l'artère fémorale peuvent être perçues juste en dessous du milieu du pli de l'aine (Beauthier et Lefevre, 1990). Lorsqu'on a repéré le pouls de l'artère fémorale, la veine fémorale côtoie sa face médiale, le nerf fémoral est à un travers de doigt du côté latéral et la tète du fémur est juste en arrière de l'artère. L'artère fémorale parcourt superficiellement une distance de 5 cm dans le triangle fémoral avant d'être recouverte par le muscle sartorius dans le canal des adducteurs.

La grande veine saphène (v. saphène interne) pénètre dans la cuisse derrière le condyle médial du fémur et suit un trajet ascendant depuis le tubercule de l'adducteur jusqu'à l'hiatus saphène. Le centre de ce hiatus, c'est-à-dire l'endroit où la veine débouche dans la veine fémorale, est situé à une distance de 3.75 cm en dessous et au côté latéral du tubercule pubien (épine du pubis).